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湖州推广全方位全周期“医养康护”一体服务
发布时间:2021-07-11 10:21:34    

   家住吴兴区织里镇轧村的王大伯正在家里进行生活自理能力的评估,ag手机app登入:“现在,请从凳子上站起来,向前走15米,我来看看你走路稳不稳……”织里镇轧村卫生服务站的潘旭晨医生正在通过手机,在总院康复治疗科孙建伟科长的视频指导下,对王大伯进行中期评估。

  这是湖州市第一人民医院医疗保健集团对辖区功能障碍患者进行线上管理,集合总院神经内科、临床药师、营养科、康复医学科等专家团队,通过集团的“掌上医院”视频会诊和微信公众号的电子评估表,远程为康复病人进行功能评定。距离王大伯的上一次评估,正好3个月。

  “我们对出院的中风患者都有追踪管理,专人记录他的病程、用药、训练情况,根据康复治疗不同阶段,我们协同康复科,再组织相关专家,定期进行会诊。回去第1个礼拜,我们做初期评估,3个月做中期评估,6个月做末期评估。因为中风病人的功能恢复前6个月是黄金时期,所以我们会跟得很紧。有时候,需要好几个团队一起参与,比如骨科、药剂科、社区家庭医生等。”市第一医院脑科中心主任顾群说,截至目前,他们已收回Bathel指数评估表(评定患者日常生活活动能力,比如洗漱、如厕、步行等)23套。

  据了解,该集团总院专门成立连续医疗服务中心,掌握随访病人的资料,家庭地址、住院情况、出院走向、目前状态,都是随访中心工作人员定期“家访”的内容。家庭医生利用每周2次的上门随访,做好基础体格检查,记录病人的身体状态,询问需求和困难。难以现场解决的问题,通过集团“掌上医院”呼叫APP里的专家,通过视频问诊,提出诊疗方案。很多病人会有基础疾病,此时总院连续医疗服务中心呼叫相关专科,开展线上MDT(多学科)会诊。通过一个小小的手机屏幕,9位专家同时在线会诊,让病人和家属无需走出家门,就可得到全面的诊疗服务。

  “我们已经建立了完善的‘市-区-乡镇’三级城市医联体,初步形成“医院—社区—家庭”居家养老服务运行模式。”集团总院院长冯文明介绍,自2019年5月集团成立以来,他们已为辖区居民建立247473份健康档案,设立334张家庭病床,联合家庭医生的定期巡诊、慢病管理,区级医院的疾病初筛、紧急救治,市级专家的疑难会诊、高精尖手术,从孕产妇健康指导到老年人安全防护,从患病及时就诊到残损功能恢复,形成三级团队的全方位全周期管理,实现了老、病、残、孕等人群的居家健康梦。

来源: 浙江日报    | 撰稿:杨斌英    | 责编:赵伊婷    审核:张渊

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